Personnes âgées et Garde d'enfants

Pour faire une demande d'aide à domicile pour personnes âgées ou de garde d'enfants:

  • Vous pouvez remplir en ligne le formulaire suivant et nous l'envoyer directement
  • Ou bien imprimer le formulaire et l'envoyer par courrier à :

Senior Conseil Service
28 avenue Pasteur 93290 TREMBLAY EN FRANCE

 

 

 

Demande d'aide à domicile

   
       
       
         
 
Une personne seul(e)
   
Ou un couple
  + 70 ans né(e) le
    +70 ans né(e) le
  APA accordée     APA accordée
APA en cours     APA en cours
Allocation pour tierce personne.     Allocation pour tierce personne.
Notification d'attribution de retraite + certificat médical     Notification d'attribution de retraite + certificat médical
       
- 70 ans né(e) le
    - 70 ans né(e) le
      Personne non handicapée
Personne handicapée     Personne handicapée
Allocation Adulte Handicapée (AAH)     Allocation Adulte Handicapée (AAH)
COTOREP     COTOREP
Handicap non reconnu     Handicap non reconnu
           
    Enfant(s) handicapé(s) âge(s)     Allocation d'Education Spéciale
  Enfant(s) âge(s)    
     
Besoin de la personne     Aide
Présence / compagnie
Toilette Pour s'habiller
Préparationdes repas Pour manger
Courses Pour se déplacer
Entretient du linge A la prise de médicament(s)
Ménage  
 
 
Jours
 Heures
Présence souhaitée Lundi    
Mardi    
Mercredi    
Jeudi    
Vendredi    
Samdi    
Dimanche    
Nuits    
     
OBSERVATIONS
  
   
Date de début du contrat
Observations
 
     
   
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Fiche d'informations
Demande d'aide à domicile

       
       
     
   
     
Infermière  
Kiné    Tél:
Podologue    Tél:
Autres    Tél:
           
Autres services: (cochez la (les)case(s) correspondante(s)).          
  Aide ménagère   Transport
Autre(s)
     
Etes-vous sous Tutelle ou sous Cutarelle?  
  Non    
  Oui (si oui, indiquez les coordonnées de la personne responsable)
Mr ou Mme:
Adresse :
Téléphone:
 
Vous logez acuellement:  
  Maison individuelle   Appartement
  Plein pied   Etage
  Etages   Ascenseur
           
Informations complémentaires:
 
   
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